Основы физиологии сердца

1.11. Артериальный и венный пульс как внешние проявления деятельности сердца

Ритмическая деятельность сердца приводит к появлению пульса – периодических колебаний кровенаполнения и кровяного давления в кровеносных сосудах. Происхождение артериального пульса обусловлено распространением пульсовой волны со скоростью 10–15 м/с по эластическим стенкам артерий. Пульсовая волна возникает в момент изгнания крови из сердца в аорту и крупные артерии, растяжения их стенок и возникновения в результате колебаний.

Для регистрации пульса механоэлектрический датчик давления (пьезоэлектрический или другого типа) закрепляют на поверхности кожи исследуемого в местах проекции крупных артерий или вен. Методика графической регистрации артериального пульса называется сфигмографией (греч. sphygmos – пульс), а венозного пульса – флебосфигмографией, или просто флебографией (греч. phlebos – вена). Центральный артериальный пульс чаще всего регистрируют над сонными артериями (каротидная сфигмография), а центральный венозный пульс – над яремными венами (югулярная флебография).

Сфигмограмма была впервые зарегистрирована К. Виерордтом еще в 1855 г., а более точные записи произведены в 1905 г. О. Франком. Сфигмограмма сонной артерии (рис. 12) начинается низкоамплитудной предсистолической волной (1), происхождение которой, вероятно, связано с изометрическим сокращением левого желудочка. Далее следует высокоамплитудная главная волна, крутой восходящий участок которой называется анакротой (2). Этот участок отражает ускоренное поступление крови в артерии из левого желудочка в начале фазы быстрого изгнания, что приводит к увеличению давления в артериях и их растяжению (время между открытием клапана аорты и появлением пульсового колебания сонной артерии составляет около 0,02 с). Пологая вершина главной волны, отражающая примерное равенство между притоком крови в магистральные артерии и ее оттоком в периферические сосуды, переходит в нисходящее колено – катакроту. Катакрота (3) соответствует по времени фазе медленного изгнания, когда отток крови из растянутых эластических артерий начинает преобладать над притоком. Заканчивается катакрота формированием остроконечного, направленного вниз зубца сфигмограммы (4). Этот зубец называется инцизурой (вырезкой) и соответствует окончанию систолы левого желудочка, когда давление в желудочке становится ниже, чем в аорте. В этот момент объем аорты резко уменьшается за счет того количества крови, которое необходимо для заполнения кармашков аортального клапана. Самая низкая точка инцизуры соответствует полному закрытию аортального клапана.

Рис. 12. Артериальный и венный пульс как отражение деятельности сердца:

а – каротидная сфигмограмма; б – югулярная флебограмма

Диастолическая часть центральной сфигмограммы начинается дикротической волной (5), которая возникает в результате отражения гидравлической волны от замкнутых кармашков аортального клапана. Последующий плавный спуск кривой соответствует равномерному оттоку крови из центральных артерий в периферические сосуды во время диастолы. Следует подчеркнуть, что каротидная сфигмограмма свидетельствует о наличии нагнетательной функции левого желудочка, но сама по себе не отражает состояние внутрисердечной и тем более системной гемодинамики. Но существуют биофизические методы построения, позволяющие использовать данные сфигмографии для оценки величины сердечного выброса.

Косвенная характеристика процессов, происходящих в правых отделах сердца, может быть получена при помощи югулярной флебографии, отражающей динамику оттока крови из полых вен в правое предсердие. Поэтому волны венного пульса практически полностью соответствуют колебаниям давления в предсердиях.

Каждый сердечный цикл на югулярной флебограмме (рис. 12, б), как правило, представлен тремя положительными (а, с, v) и двумя отрицательными (х, у) волнами. При этом колебания флебограммы отстают от соответствующих им внутрисердечных процессов примерно на 0,04 с. Систола правого предсердия сопровождается замедлением оттока крови из вен, что приводит к формированию положительной волны флебограммы, обозначаемой символом «а» (лат. аtrium). Следующая, также положительная волна возникает в начале систолы правого желудочка при закрытии трехстворчатого клапана. Эта волна обозначается символом «с» (лат. сarotis), так как ее появление совпадает с началом подъема каротидной сфигмограммы. Далее следует отрицательная волна х, которая отражает ускоренный отток крови из магистральных вен в расслабляющееся предсердие. Самая глубокая точка этой волны совпадает по времени с закрытием полулунных клапанов. Наличие отрицательной волны х, которая называется также волной систолического коллапса, обозначается как отрицательный венный пульс. Наполнение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане приводит к повышению предсердного давления и затруднению оттока крови из вен, что отражается на флебограмме появлением положительной волны v (лат. ventriculus). Вершина этой волны соответствует максимальному кровенаполнению предсердия к концу систолы желудочков и регистрируется в момент открытия трехстворчатого клапана. Последующее быстрое поступление крови из правого предсердия в желудочек во время общей диастолы сердца вызывает образование заключительной, отрицательной волны флебограммы, которая называется волной диастолического коллапса и обозначается символом «у».

Оценка венного пульса помогает различить в клинической практике предсердные и желудочковые экстрасистолы. При предсердной экстрасистоле, когда внеочередной импульс вызывает сокращение вначале предсердий, а потом желудочков, отмечается волна а венного пульса. При желудочковой экстрасистоле сокращений предсердий не происходит, и поэтому волна а отсутствует. Характерные изменения параметров югулярной флебограммы отмечены и для других нарушений сердечной деятельности. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы желудочков происходит повышение давления в магистральных венах, что сопровождается появлением инвертированной положительной волны х на флебограмме (положительный венный пульс). Аналогичная ситуация может наблюдаться вследствие повышения давления крови в венах большого круга при снижении сократимости правого желудочка, например при тромбоэмболии легочной артерии.